_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от _________________________________,
(воинское звание, Ф.И.О.)
проживающего (зарегистрированного)
по адресу:
____________________________________
(индекс, почтовый адрес,
____________________________________
контактные телефоны,
____________________________________
электронный адрес)
Заявление
Прошу признать меня, _________________________________________________,
(воинское звание, Ф.И.О.)
нуждающимся в жилом помещении в соответствии со Жилищного
кодекса Российской Федерации и принять на учет для обеспечения жилым
помещением в ______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации
__________________________________________________________________________.
и административно-территориального образования субъекта Российской
Федерации (для городов федерального значения наименование
административно-территориального образования субъекта Российской
Федерации не указывать))
Паспорт ______________________________________________________________.
(серия, номер, кем и когда выдан)
Удостоверение личности _______________________________________________.
(серия, номер, кем и когда выдан)
Личный номер _________________________________________________________.
Первый контракт о прохождении военной службы заключен (для офицеров -
дата получения офицерского звания в связи с окончанием
военной образовательной организации высшего образования)
"__" ____________ г.
Место прохождения военной службы - ____________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование органа военного управления, воинской части, организации)
Состав семьи:
супруга (супруг) ______________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
дети: _________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
_________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
иные члены семьи: _____________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
____________________________________________________.
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
Сообщаю о себе и членах семьи сведения.
I. Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам
социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам
моей семьи:
Фамилия, имя, отчество
|
Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан
|
Почтовый адрес
|
Вид имущества, площадь, кв. м
|
Основание пользования (договор социального найма, документ, подтверждающий право собственности), дата и реквизиты договора
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
II. Денежные средства на приобретение или строительство жилых
помещений, субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или
государственные жилищные сертификаты мною и членами моей семьи
___________________________________________________________________________
(получались, не получались - указать нужное)
от ________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществившего выплату (в случае получения
___________________________________________________________________________
денежных средств или безвозмездной финансовой помощи), дата и сумма
___________________________________________________________________________
выплаты или наименование органа, выдавшего государственный жилищный
___________________________________________________________________________
сертификат (в случае получения этого сертификата), серия и номер
__________________________________________________________________________.
государственного жилищного сертификата - указать нужное)
III. Сведения об участии в приватизации жилых помещений мной и членами
моей семьи:
Фамилия, имя, отчество
|
Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан
|
Почтовый адрес
|
Вид имущества, площадь, кв. м
|
Дата и реквизиты договора о передаче жилья в собственность
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
IV. Сведения о ранее занимаемых жилых помещениях по договорам
социального найма и (или) сведения о владении ранее жилыми помещениями на
праве собственности:
Фамилия, имя, отчество
|
Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан
|
Почтовый адрес
|
Вид имущества, площадь, кв. м
|
Основание пользования (договор социального найма, документ, подтверждающий право собственности), дата и реквизиты договора
|
Действия, совершенные с ранее занимаемыми жилыми помещениями, реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанных действий
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений
подтверждаем (за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи
подпись ставится их законным представителем). Даем согласие на проведение
уполномоченными органами проверки представленных сведений в федеральных
органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу и
Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной
регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку
персональных данных.
В случае изменения представляемых сведений обязуемся в течение 5 дней
направить в уполномоченный орган и (или) структурное подразделение
уполномоченного органа измененные сведения согласно образцу.
"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись военнослужащего, Ф.И.О.)
"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)
"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)
"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)
Я, ___________________________________________________________________,
(воинское звание, Ф.И.О. военнослужащего)
предупрежден о возможности снятия с учета нуждающихся в жилых
помещениях в случае выявления в представленных в уполномоченный орган
документах сведений, не соответствующих действительности и послуживших
основанием для принятия на учет нуждающихся в жилых помещениях, а также о
возможности привлечения к дисциплинарной, административной, материальной,
гражданско-правовой и уголовной ответственности в соответствии с
законодательством Российской Федерации в зависимости от характера и тяжести
совершенного правонарушения.
"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись военнослужащего, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
Подпись военнослужащего и членов его семьи заверяю.
"__" ________ 20__ г. _____________________________________________________
(наименование должности, подпись, Ф.И.О. заверяющего)
М.П. ______________________________________
Дополнительные сведения _______________________________________________
(сведения о правах на дополнительные социальные
__________________________________________________________________________.
гарантии по жилищному обеспечению, о планируемых дате и основании
увольнения с военной службы и др.)
К заявлению прилагаются следующие документы:
Наименование документа
|
Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)
|
Количество листов
|
Примечание
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
...
|
|
|
|
Подпись заявителя _____________________
(инициалы, фамилия)
"__" ____________ 20__ г.
|